Harnblasenkrebs
Der Blasenkrebs (Blasenkarzinom) zählt zu den häufigsten bösartigen Tumoren, es ist der vierthäufigste Krebs bei Männern und der achthäufigste bei Frauen.
Rauchen ist der häufigste Risikofaktor für die Entwicklung von Blasenkarzinomen, es erhöht das Risiko gegenüber Nichtrauchern um das Vierfache. Weitere Risikofaktoren umfassen Schmerzmittelmißbrauch, häufige Harnwegsinfekte, speziell durch langjährige Dauerkatheterbehandlung oder Blasensteine, und aromatische Amine, von deren Einwirkung berufsbedingt besonders Arbeiter in Textil-, Gummi-, Chemie-, Lederindustrie sowie FriseurInnen (Haarfärbemittel) betroffen sind.
Grundsätzlich werden die Blasenkarzinome in zwei Gruppen eingeteilt: Einerseits in das oberflächliche (=nicht-muskelinvasive) Blasenkarzinom, welches nicht bis in die Muskelschicht der Blase reicht, andererseits in das muskelinvasive Blasenkarzinom. Zwischen 70 und 80% der Blasenkarzinome sind bei Erstdiagnose nicht muskelinvasiv.
DIAGNOSE
Das häufigste Symptom des Blasenkarzinoms ist eine mit freiem Auge sichtbare Blutbeimengung im Harn ("Makrohämaturie"), wobei hierbei typischerweise keine Schmerzen auftreten („schmerzlose Makrohämaturie“). Weitere Symptome umfassen gehäuften Harndrang oder nur im Streifentest oder Mikroskop erkennbare Blutspuren („Mikrohämaturie“). Selten kommt es durch Druck des Tumors auf den Harnleiter zu einer Stauung der Nieren mit Koliksymptomatik.
Besteht ein Verdacht auf ein Blasenkarzinom, ist das diagnostische Mittel der ersten Wahl die Blasenspiegelung (Cystoskopie).
THERAPIE DES OBERFLÄCHLICHEN BLASENKARZINOMS
Hat sich in der Cystoskopie ein Blasentumor gezeigt, ist die transurethrale Resektion der Blase (TURB) erforderlich. Dieser Eingriff kann oberflächliche Tumore effektiv beseitigen. Nach der TURB erfolgt eine kontinuierliche Dauerkatheterableitung für üblicherweise 2 Tage, bei klarem Harn wird dann der Katheter entfernt. Eine örtliche Chemotherapie, über den liegenden Dauerkatheter innerhalb von 6 Stunden nach der Operation verabreicht und für 1-2 Stunden in der Blase belassen, gilt heute als Standard, sofern nicht bei der Operation klar wird, dass der Krebs weiter in die Tiefe wächst. Diese Chemotherapie entfaltet Ihre Wirkung ausschließlich in der Blase und führt daher nicht zu den sonst von der Chemotherapie bekannten Nebenwirkungen. Mit dieser einfachen Lokaltherapie lässt sich die Rate des neuerlichen Auftretens eines Blasentumors ("Rezidiv") um durchschnittlich 40% senken. Die wahrscheinlichste Ursache für diesen Effekt ist die Zerstörung von Tumorzellen, die durch die Operation freigesetzt wurden, in der Blase herumschwimmen und sich an anderer Stelle festsetzen können. Bevor dies passiert, werden diese freischwimmenden Krebszellen von der Chemotherapie zerstört. Die hierfür am häufigsten eingesetzten Medikamente sind Epirubicin und Mitomycin C.
Besteht ein hohes Risiko für verbleibendes Resttumorgewebe empfiehlt sich eine Wiederholung der TURB 4-6 Wochen nach dem Ersteingriff, um sicher zu gehen, dass die Blase auch wirklich tumorfrei ist. Anzustreben ist dieser Zweiteingriff bei Einwachsen des Blasenkrebses unter die Schleimhaut, bei aggressivem Tumorzellmuster, sowie bei sehr großen oder zahlreichen Tumoren.
NACHSORGE, PROGNOSE UND NACHBEHANDLUNG DES OBERFLÄCHLICHEN BLASENKARZINOMS
Ein wesentliches Problem des oberflächlichen Blasenkarzinoms ist die hohe Rezidivrate (Wahrscheinlichkeit des Wiederauftetens der Tumore), die in Abhängigkeit von verschiedenen Risikofaktoren (siehe unten) zwischen 20% und nahezu 100% liegt. Tumore können an jeder Stelle, auch unabhängig vom ursprünglichen Tumorsitz, entstehen. Je nach den Eigenschaften des oder der Tumore unterscheidet man Blasenkarzinome niedrigen, mittleren und hohen Risikos. Danach richtet sich auch die weitere Behandlung.
Aufgrund des Rezidivrisikos sind nach TURB engmaschige Cystoskopiekontrollen unumgänglich. Diese sollten in den ersten 2 bis 3 Jahren 3-monatlich, dann halbjährlich und nach 5 Jahren jährlich erfolgen. Bei neuerlichem Auftreten eines Tumors beginnt das Schema von vorne.
Zusätzlich zum Rezidiv- gibt es auch ein Progressionsrisiko (=Risiko für das Fortschreiten der Erkrankung). Im Rezidivfall zeigen 3 von 4 Tumoren zwar denselben Tumorgrad, in 25% kommt es jedoch zu einer Verschlechterung des Tumorgrades (=Maß für die Aggressivität des Tumors).
Zur Nachbehandlung stehen verschiedene Möglichkeiten zur Verfügung. Die Auswahl erfolgt risikoadaptiert:
Bei niedrigem Risiko ist außer der erwähnten unmittelbar postoperativ durchgeführten Chemotherapie-Instillation keine weitere Therapiem erforderlich.
Bei mittlerem Risiko kann die am OP-Tag begonnene lokale Chemotherapie über 8 Wochen in wöchentlichen Intervallen und danach einmal monatlich über insgesamt 1 Jahr fortgesetzt werden, wobei dann die Substanz über Einmalkatheter ambulant in die Blase eingebracht wird. Auch für diesen Zweck wird entweder Epirubicin oder Mitomycin C verwendet. Ein allgemein gültiges Schema hinsichtlich Dosis und Dauer dieser lokalen Chemotherapie existiert nicht, allerdings besteht Einigkeit, dass eine Fortsetzung der lokalen Chemotherapie über mehr als ein Jahr nach der TURB keinen Nutzen mehr bringt. Wichtig: Die in die Blase verabreichte Chemotherapie ist nicht dazu geeignet, fortgeschrittene Tumore oder gar Metastasen zu behandeln!
Bei hohem Risiko ist die lokale Immuntherapie mit Instillation von Bacille Calmette-Guérin (BCG) eine wirksame Waffe zur Nachbehandlung des oberflächlichen Blasenkarzinoms . Diese aus der Tuberkuloseimpfung bekannten Bakterien führen bei lokaler Einbringung in die Blase mittels Einmalkatheter über einen im Detail noch immer nicht schlüssig geklärten Mechanismus zu einer Immunstimulation.
Die Indikation zur BCG-Therapie ist vor allem bei hohem Risiko gegeben. Zwar ist auch bei Tumoren mittleren Risikos BCG auch wirksam, ist aber der Chemotherapie auch nicht eindeutig überlegen. Die BCG-Therapie ist frühestens 2 Wochen nach der Operation zu beginnen, und darf im Gegensatz zur lokalen Chemotherapie keineswegs am OP-Tag erfolgen. Die in getrockneter Form vorliegende Substanz wird in Kochsalz gelöst, über Einmalkatheter in die Blase eingebracht und verbleibt dort für 2 Stunden. Das am häufigsten angewandte Therapieschema besteht in einem Einleitungszyklus mit 6 Instillationen im Abstand von jeweils einer Woche, danach folgen (vergleichbar einer Auffrischungsimpfung) Erhaltungszyklen von jeweils drei Instillationen im Wochenintervall und zwar im Abstand von 3, 6, 12, 18, 24, 30 und 36 Monaten vom Einleitungszyklus. Neuere Studien konnten zeigen, dass eine BCG-Behandlung über 1 Jahr (Also Einleitungs- und 3 Erhaltungszyklen) in den meisten Fällen ausreicht. Die Behandlung im 2. und 3. Jahr hat nur noch geringe Auswirkungen auf das Wiederauftreten ("Rezidiv") von Blasentumoren, aber nicht auf ein eventuelles Fortschreiten der Erkrankung ("Progression").
Normale Nebenwirkungen der BCG-Therapie sind Fieber und Grippegefühl am Tag der Instillation, sowie Brennen beim Harnlassen. Diese Symptome sind selbst limitiert und klingen in der Regel innerhalb von 24 Stunden ab. Fieber, das über mehr als 48 Stunden anhält, deutet auf eine Keimeinschwemmung hin und ist therapiebedürftig.
Eines der Hauptprobleme der BCG-Therapie ist der seit einigen Jahren immer wieder bestehende Lieferengpass der Substanz. Da es sich um lebende Mikroorganismen handelt, die langsam heranwachsen, läßt sich der Bedarf nicht einfach durch Produktionssteigerung decken. Aufgrund dieser Knappheit sollte BCG nur bei Tumoren hohen Risikoprofils eingesetzt werden.
Die BCG-Therapie darf nicht angewandt werden bei Blutungen, Harnwegsinfekten, Tuberkulose sowie geschwächter Immunabwehr.
In jedem Fall sind unter laufender BCG-Therapie die Cystoskopiekontrollen einzuhalten. Bei Progression unter Therapie ist diese Behandlung nicht mehr ausreichend, dann sollte die Blase vollständig entfernt werden.
Ist eine BCG-Therapie aus oben genannten medizinischen Gründen nicht möglich oder das Präparat nicht verfügbar, besteht die Alternative in einer Weiterführung der lokalen Chemotherapie, wie sie bereits unmittelbar nach der Operation erfolgte.
THERAPIE DES FORTGESCHRITTENEN ("MUSKELINVASIVEN") BLASENKARZINOMS
Auch wenn der Verdacht auf ein muskelinvasives Karzinom vorliegt, muss als Erstmaßnahme die TURB erfolgen. Diese erlaubt, wenn korrekt bis in die Muskulatur durchgeführt, die Diagnose eines invasiven Karzinoms (mindestens pT-2) und ist in diesem Stadium im Regelfall nicht kurativ.
Die Therapie der Wahl des invasiven Blasenkarzinoms ist die radikale Entfernung der Harnblase (Cystektomie) mit Entfernung der Beckenlymphknoten, beim Mann unter Mitnahme von Prostata und Samenblasen, bei der Frau mit Gebärmutter, Eileitern, Eierstöcken und einem Teil der Scheidenwand. Da der Harn den Körper irgendwie verlassen muß, wird in weiterer Folge eine Harnableitung unter Verwendung von Darmsegmenten konstruiert. Die am längsten erprobte sogenannte „Ileum-conduit“, auch „Brickerblase“ genannt. Hier wird eine 15 cm lange Dünndarmschlinge isoliert, in die beide Harnleiter eingepflanzt werden. Dieses Darmstück wird dann in Form eines Seitenausganges (Stoma) im rechten Unterbauch abgeleitet, der Harn wird in einem Beutel gesammelt.
In weiterer Folge wurden seit den achtziger Jahren zunehmend kontinente Harnableitungen (=ohne Harnbeutel) entwickelt, deren detaillierte Beschreibung den Rahmen bei weitem sprengen würde. Grundsätzlich wird hier ein Darmsegment der Länge nach eröffnet, zu einem kugelförmigen Reservoir vernäht, die Harnleiter werden eingepflanzt und das Reservoir entweder als Ersatzblase (="orthotope Neoblase") mit der Harnröhre verbunden, sodaß ein Harnlassen ähnlich wie unter Normalbedingungen möglich ist. Im Falle einer Mitbeteiligung der Harnröhre ist dies nicht möglich, dann kann der Harn über ein kontinentes Stoma am Nabel abgeleitet werden. Die Harnentleerung erfolgt hier über Einmalkatheter, die über das Nabelstoma eingeführt werden, sodaß weder Harnbeutel noch Dauerkatheter erforderlich sind. Eine kontinente Harnableitung darf allerdings bei schweren Leber- oder Nierenfunktionsstörungen sowie chronisch entzüdlichen Darmerkrankungen nicht angelegt werden.
Voraussetzung für eine Cystektomie ist ein ausreichender Allgemeinzustand ohne schwere Begleiterkrankungen. Speziell bei alten Patienten ist die Möglichkeit für einen radikalchirurgischen Eingriff nicht immer gegeben. In diesem Fall sollte aber zumindest eine Strahlentherapie durchgeführt werden, da der nicht sanierte Blasenkrebs auch für alte Menschen eine schwere Belastung darstellt und immer wieder zu Blutungen und Schmerzen führt. Die oft geäußerte Ansicht, dass ein Krebs bei alten Menschen harmlos sei, gilt für den Blasenkrebs definitiv nicht!
NACHSORGE DES MUSKELINVASIVEN UND METASTASIERTEN BLASENKARZINOMS
Das Nachsorgeschema nach Cystektomie ist nicht allgemein standardisiert, jedoch zählen Lungenröntgen zweimal jährlich und ein CT von Bauchraum und Becken zumindest einmal jährlich zu den üblichen bildgebenden Verfahren. Eine Sonographie der Nieren zum Ausschluß einer Harntransportstörung, eine Spiegelung der Harnröhre (Urethroskopie) zum Ausschluß eines Tumors in der erhaltenen Harnröhre und Laborkontrollen (speziell Blutbild, Nierenfunktion, Elektrolyte, Blutgasanalyse, und ab dem 4. Jahr postoperativ Vitamin B12) sind ebenfalls durchzuführen.
Quer durch alle Stadien haben leider etwa 50% der Patienten mit invasiven Karzinomen zum Zeitpunkt der Operation bereits versteckte Metastasen und versterben innerhalb von 5 Jahren an der Erkrankung.
Für die Therapie des metastasierten Blasenkarzinoms wurde Mitte der achtziger Jahre die Chemotherapie mit Methotrexat, Vinblastin, Adriamycin und Cisplatin (M-VAC) etabliert und blieb jahrelang Standard. In den letzten Jahren konnte die Kombination aus Cisplatin und Gemcitabine etabliert werden, mit Ansprechraten, die mit M-VAC vergleichbar sind, allerdings mit deutlich geringeren Nebenwirkungen.
Maßnahmen zur Erleichterung der Beschwerden bei Patienten mit unheilbarem Blasenkarzinom umfassen eine TURB bei Blutung, Harnableitung aus den Nieren über die Haut in einen Harnbeutel mittels ultraschallgezielt eingebrachtem Katheter (sogenannte „perkutane Nephrostomie“) bei Harnstauungsnieren mit Schmerzen oder Fieber, und selbstverständlich eine adäquate Schmerztherapie.
